1、班級學生心理健康狀況報告表學院： 填報人： 填報日期： 年 月 日班級輔導員班級人數總數： 男： 女： 1、學習情況：成果、不足、學習氛圍如何、影響學習的因素；2、生活狀況：是否有規(guī)律、生活習慣、生活狀態(tài)積極或消極、如何更好；3、人際關系：人際關系是否和諧、有何不和諧因素、計劃如何解決不和諧問題；4、情感交流：同學中出現的情感問題、能否自我調節(jié)、是否需要他人幫助；5、娛樂導向：班級同學主要娛樂活動及項目；綜合評價：班級心理健康總體情況：優(yōu)（ ）；良（ ）；中（ ）；差（ ）本周內班級發(fā)生的重大事件，需關注的普遍問題：本周內個別(特殊)同學情況描述（問題及產生原因）：針對以上出現的問題，你的解決

2、方案及實施成果：本周班級開展心理健康教育活動情況及感想工作建議：備注：說明：（1）班級心理委員每周周末填寫此表交至學院心理健康教育負責人，學院每月月底將此表匯總，并將總表交至學校心理健康教育中心。（2）此表可根據內容擴展。附：需重點關注的十二類學生1.遭遇突發(fā)事件而出現心理或行為異常的學生，如家庭發(fā)生重大變故、遭遇性危機、受到自然或社會意外刺激的學生。2.患有嚴重心理疾病，如患有抑郁癥、恐怖癥、強迫癥、癔癥、焦慮癥、精神分裂癥、情感性精神病等疾病的學生。3.既往有自殺未遂史或家族中有自殺者的學生。4.身體患有嚴重疾病、個人很痛苦、治療周期長的學生。5.學習壓力過大、學習困難而出現心理異常的學生。6.個人感情受挫后出現心理或行為異常的學生。7.人際關系失調后出現心理或行為異常的學生。8.性格過于內向、孤僻、缺乏社會支持的學生。9.嚴重環(huán)境適應不良導致心理或行為異常的學生。10.家境貧困、經濟負擔重、深感自卑的學生。11.由于身邊的同學出現個體危機狀況而受到影響，產生恐慌、擔心、焦慮、困擾的學生。12.其他有情緒困擾、行為異常

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