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國家醫(yī)療質量安全改進目標權威解讀⑥

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 16:04

解讀專家： 國家產科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心喬杰趙揚玉

案例

一位33歲的孕婦，孕期平順，各項化驗和檢查結果無異常，在孕41周來到北京大學第三醫(yī)院。

入院后評估顯示，孕婦超聲檢查胎盤位置正常?？紤]到孕婦有既往兩次清宮術、宮腔粘連松解術，有胎盤粘連或胎盤植入致產后出血的風險，因此醫(yī)院完善相關準備，并制定可快速啟動的救治方案。

果然，在胎兒娩出后，產婦在短時間內陰道出血迅速增加，經(jīng)探查宮腔，被高度疑診為胎盤部分植入。醫(yī)護人員根據(jù)預案快速、有序采取相應措施止血，產婦得到成功救治。

該病例為一例典型的胎盤植入所致的產后出血，其出血特點為快速、迅猛、出血量大，幸好醫(yī)生在分娩關鍵節(jié)點進行了安全核查，事先有預判，相關措施準備充分，反應迅速有序，救治措施快速到位，最后保障了母嬰安全。

現(xiàn)狀：

并發(fā)癥防治存在諸多不足

陰道分娩是一個自然的生理過程，通常不需要特殊的醫(yī)療干預，對于大多數(shù)女性而言，這是最理想的分娩方式。但由于分娩本身存在諸多不確定性，孕產婦個體情況也千差萬別，所以陰道分娩產程中仍可能隨時會突發(fā)母胎風險問題。

陰道分娩常見并發(fā)癥以產后出血和產道裂傷為主。發(fā)達國家女性經(jīng)陰道分娩后的出血發(fā)生率為0.8%~7.9%，陰道Ⅲ度裂傷發(fā)生率為1.7%~5.9%。據(jù)文獻報道，我國陰道分娩后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，產后出血發(fā)生率為0.9%~15.4%，陰道裂傷發(fā)生率為0.1%~12.9%，地區(qū)間和醫(yī)院間差異明顯。

近年來，我國在降低孕產婦和新生兒死亡率、提高醫(yī)療質量方面已經(jīng)取得巨大進步。但如何進一步減少可預防的陰道分娩并發(fā)癥，尤其是嚴重并發(fā)癥，對于持續(xù)保障母嬰生命安全具有重要意義。為實現(xiàn)這一目標，有必要制定基于區(qū)域、機構和個體水平，多方位、多學科的預防管理策略，強化產科質量安全管理。

當前，陰道分娩并發(fā)癥的防治存在一些不足之處，需要引起重視。

需要不斷完善分娩安全管理規(guī)范。近年來，醫(yī)療質量安全制度已經(jīng)在各級醫(yī)院建立，但少部分助產機構仍存在分娩安全管理不規(guī)范的問題。如，未能規(guī)范進行分娩前評估和產房安全核查，分娩期產程監(jiān)測和管理不嚴格、應急處理不及時等。

需要嚴格落實妊娠風險篩查評估。產后出血常見高危因素，包括多胎妊娠、巨大兒、多次宮腔手術操作史、貧血、妊娠期高血壓疾病、既往有血液系統(tǒng)疾病等；產道裂傷的高危因素，包括巨大兒、肩難產及器械助產等。其中，部分因素可在孕期和分娩前識別。目前，孕婦妊娠風險篩查評估和分級分類管理已經(jīng)在許多地區(qū)和機構實施，但一些地區(qū)仍未有效建立孕期規(guī)律產檢制度，部分助產機構對高危因素的認識、篩查和評估不足，不利于妊娠風險的有效預防。

需要持續(xù)縮小助產技術水平差距。助產技術水平關系到陰道分娩并發(fā)癥的防范和處理是否及時得當。我國陰道分娩助產技術仍然存在地區(qū)間和醫(yī)療機構間的差異，一些助產機構在助產技術方面仍需提高，包括提高器械助產操作水平、第三產程管理和止血技術等。

應對：

風險評估和預防先行，安全管理和技術提升并重

各醫(yī)療機構應聯(lián)合產科及相關部門，充分評估本機構陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀和原因，規(guī)范陰道分娩并發(fā)癥的臨床診斷，把真正的產傷問題暴露出來，并運用質量管理工具，精準分析并發(fā)癥風險點和關鍵環(huán)節(jié)，從孕期和產程管理、助產能力、風險評估和預防等多個關鍵點入手，制定改進措施并落實，減少可預防性陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生。

組織建設。組建由醫(yī)務、產科、新生兒科、護理等部門組成的專項工作小組，摸清本機構陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，梳理陰道分娩并發(fā)癥防治方面存在的管理、技術問題，利用PDSA等質量管理工具，制定和完善醫(yī)院分娩安全管理和并發(fā)癥防治制度，確定質量改進目標，設計方案，推動、指導和監(jiān)督項目實施。

明確重點。對本機構陰道分娩并發(fā)癥做細致梳理，針對發(fā)生率高、危害性大的并發(fā)癥，制定專項防治策略。

剖析原因?？蓮墓芾?、技術和服務對象三個方面，剖析陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，了解孕期和圍產期管理的薄弱環(huán)節(jié)、助產技術的不足之處，以及針對不同特征分娩人群的管理特點。

確立目標。掌握本機構歷年陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生率和變化趨勢，在此基礎上，根據(jù)自身資源和能力，確定降低陰道分娩并發(fā)癥的具體改進目標，并運用質量管理工具，根據(jù)重點病種和原因分析，確定質量改進具體方案。

優(yōu)化管理。針對管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，提出助產管理流程優(yōu)化方案，包括孕婦妊娠風險篩查和評估、孕婦分級分類管理、陰道分娩手術助產指征判斷、產房安全核查、分娩期產程管理、應急處理預案制定、MDT團隊組建和啟動等。完善病例討論制度，加強病程監(jiān)測和術前討論，注重臨床檢查和癥狀觀察中的每一個細節(jié)，防范不良事件的發(fā)生。在發(fā)生不良事件后，應及時總結經(jīng)驗，持續(xù)改進。

加強培訓。圍繞醫(yī)院分娩期常見并發(fā)癥及技術弱項，定期開展相關診療指南及技術操作規(guī)范的培訓和再教育，主要涵蓋陰道手術助產、產科出血、產道裂傷、分娩管理及孕期保健等主題。

注重預防。將陰道分娩并發(fā)癥預防關口前移，加強高危孕婦孕期管理和風險篩查，包括孕婦體重監(jiān)測和管理，貧血、妊娠期糖尿病和子癇前期等疾病的預防、早期識別和管理，產前高危因素篩查和相應助產方案制定等。以孕產期保健、安全分娩為重點，廣泛開展健康教育和健康促進項目，加強孕婦自我管理指導。

信息質控。建立本機構產科醫(yī)療質量與陰道分娩并發(fā)癥獲得性指標的監(jiān)測及評價機制，改善數(shù)據(jù)質量，提高**質控數(shù)據(jù)的能力，加強數(shù)據(jù)信息的挖掘、利用和反饋，推動質控工作信息化、精細化、科學化，建立激勵約束機制，指導和監(jiān)督項目實施。