正常分娩的各產程中，助產士應怎么做？從健康教育、評估、處理全方位講解
黃園園
<p class="ql-block">妊娠和分娩是自然的生理過程，但在這一生理過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風險。循證醫(yī)學證據顯示，經過規(guī)范化培訓的助產士與產科醫(yī)師密切合作及產程的恰當管理，能夠提高正常分娩率、降低難產率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產婦生命質量，達到孕產婦健康、圍產兒安全的目標。</p> <p class="ql-block">一、1、正常分娩的定義正常分娩是指妊娠37周~41周+6天的孕婦自然臨產，產程進展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩。</p><p class="ql-block">2、分娩前評估及健康教育健康教育健康教育對于孕婦的妊娠和分娩至關重要，應貫穿妊娠期保健整個過程。通過健康教育使孕婦能夠充分認識到陰道分娩的益處，主動參與和配合分娩的過程，同時得到家屬的支持，從而順利完成分娩。</p><p class="ql-block">健康教育內容包含臨產發(fā)動的征象、就醫(yī)的時機、分娩的生理過程、分娩的相關風險、如何應對疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產程中能量補給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導等。評估和轉診孕婦:回顧產前檢查病歷，核對預產期、孕周，了解本次妊娠的經過；評估既往妊娠史：妊娠次數和分娩次數，分娩方式或其他并發(fā)癥史，有無瘀痕子宮、有無會陰裂傷史；詢問目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評估流血、流液的時間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結果。進行規(guī)范的全身查體和產科查體。對妊娠晚期未行骨盆內測量的孕婦，入產房時推薦陰道檢查的同時了解盆骨情況。</p><p class="ql-block">胎兒:詢問孕婦近期胎動情況；測量宮高、腹圍；觸診胎產式、胎方位、胎先露，綜合估計胎兒體重；評估胎兒情況。</p><p class="ql-block">參照“孕產婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范進行妊娠風險評估分級。分娩前對孕婦進行全面的評估，及時識別高危因素。妊娠期無并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。</p><p class="ql-block">高危因素評估包括:母親并發(fā)癥與合并癥，胎兒并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">(1)母親因素，如心血管系統(tǒng)疾病(妊娠期高血壓疾病等)、內分泌系統(tǒng)疾病(妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等)、免疫系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥不良孕產史,手術史等；</p><p class="ql-block">(2)胎兒因素，如胎兒生長受限、胎動減少、臍血流異常等；</p><p class="ql-block">(3)胎盤因素，如前置胎盤、胎盤植入等情況。轉診對于妊娠期風險評估為高風險的孕婦，妊娠期間未轉診者，應依據孕婦當時的情況(包括孕周、母親病情、胎兒宮內狀態(tài)及疾病的進展等)和當地的醫(yī)療條件，安排合理轉診或就地進行處理。</p> <p class="ql-block">二、第一產程第一產程，又稱子宮頸擴張期，指臨產開始直至宮口完全擴張，即宮口開全（10 cm）。臨產的重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5~6 min，同時伴隨進行性子宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。第一產程分為潛伏期和活躍期。</p><p class="ql-block">>>>>助產人員需要做什么?1、助產人員要對孕婦進行精神安慰，耐心講解分娩是生理過程，增強孕婦對陰道分娩的信心；</p><p class="ql-block">2、為孕婦講解分娩相關知識（分娩方式的指導、產程中如何配合）、藥物療效及不良反應、鎮(zhèn)痛方法的風險及效果；</p><p class="ql-block">3、建議對入院孕婦進行快速評估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評估是否存在產科高?；蚣卑Y情況以便進行緊急處理；</p><p class="ql-block">4、建議潛伏期每4小時進行1次陰道檢查，活躍期每2小時進行1次陰道檢查；如孕婦出現會陰膨隆、陰道血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開大的表現時，應立即行陰道檢查；</p><p class="ql-block">5、對于產程進展順利者，不推薦產程中常規(guī)行人工破膜術；</p><p class="ql-block">6、一旦胎膜破裂，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時行陰道檢查，同時記錄；</p><p class="ql-block">7、陰道檢查內容包括子宮頸質地、宮口開大程度、胎先露及其高低；</p><p class="ql-block">8、在產程中還需要注意個體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響，在產程的管理中，助產人員應該充分考慮到這些因素對產程的可能影響。</p> <p class="ql-block">三、第二產程第二產程，又稱胎兒娩出期，是指從宮口開全至胎兒娩出的全過程。</p><p class="ql-block">>>>>健康教育1、告知孕婦第二產程時長因人而異；</p><p class="ql-block">2、告知孕婦第二產程中減少會陰損傷的措施及風險；</p><p class="ql-block">3、告知孕婦新生兒出生后即刻母嬰皮膚接觸、早哺乳、早吸吮的益處。</p><p class="ql-block">>>>>第二產程監(jiān)測評估1、注意監(jiān)測胎兒宮內狀態(tài)，主要是對胎心率的評估，并注意羊水的性狀，至少每10分鐘聽診1次胎心或持續(xù)電子胎心監(jiān)護，并應用三級評價系統(tǒng)進行評估，如可疑胎兒窘迫，應在實施宮內復蘇措施的同時盡快結束分娩；</p><p class="ql-block">2、對產力、胎先露下降程度進行評估，特別是當胎先露下降緩慢時，要注意除外宮縮乏力，必要時予縮宮素加強宮縮，同時還需對胎方位進行評估，必要時手轉胎頭至合適的胎方位；</p><p class="ql-block">3、鼓勵對醫(yī)護人員進行陰道手術助產培訓，由經驗豐富的醫(yī)師和助產士進行陰道手術助產是安全的；</p><p class="ql-block">4、對于初產婦，如未行椎管內鎮(zhèn)痛，第二產程超過3h可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮(zhèn)痛，超過4h可診斷。對于經產婦，如未行椎管內鎮(zhèn)痛，超過2h可診斷第二產程延長；如行椎管內鎮(zhèn)痛，超過3h可診斷；</p><p class="ql-block">5、不推薦在第二產程采用宮底加壓的方式協助胎兒娩出；</p><p class="ql-block">6、經陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會陰切開術，但應采取會陰保護以減少損傷；</p><p class="ql-block">7、推薦采用椎管內鎮(zhèn)痛的初產婦在第二產程開始時即在指導下用力。</p> <p class="ql-block">四、第三產程第三產程，又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5~15min，不應超過30min。</p><p class="ql-block">>>>>健康教育助產人員應對孕婦講解第三產程過程，宣教母乳喂養(yǎng)、早期皮膚接觸的益處，并講解如何完成母乳喂養(yǎng)和如何識別新生兒的覓乳信號；告知產后會陰傷口的護理方法。</p><p class="ql-block">>>>>第三產程的處理產婦方面：1、密切關注產婦的生命體征，觀察并記錄心率及血壓的變化。</p><p class="ql-block">2、觀察子宮收縮情況：每15~30分鐘觀察1次子宮收縮情況。</p><p class="ql-block">3、評估陰道流血情況。</p><p class="ql-block">4、觀察產婦軟產道裂傷情況，根據具體傷口情況選擇縫合方式。</p><p class="ql-block">5、關注產后膀胱充盈和排尿情況。</p><p class="ql-block">新生兒方面：1、擦干及保暖；</p><p class="ql-block">2、必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）可用洗耳球或吸管清理口鼻腔分泌物，但是避免過度用力吸引；</p><p class="ql-block">3、當羊水胎糞污染時，應評估新生兒有無活力，新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20s內完成氣管插管，并用胎糞吸引管吸引胎糞；</p><p class="ql-block">4、母嬰皮膚接觸；</p><p class="ql-block">5、觀察新生兒：評估和記錄新生兒1、5、10分鐘Apgar評分，每15分鐘監(jiān)測新生兒體溫和呼吸；</p><p class="ql-block">6、觀察新生兒覓乳征象，指導母乳喂養(yǎng)。</p><p class="ql-block">參考文獻：中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組, 中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會. 正常分娩指南 [J] . 中華婦產科雜志,2020,55 (06): 361-370.</p> 相關知識
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