作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者徐先生（36歲）因身體不適前往民辦醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為支氣管炎，就診兩天病情未有明顯好轉(zhuǎn)。遂前往縣醫(yī)院住院治療，初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，住院第2天的凌晨2時(shí)許，患者因疼痛從病床跌落，經(jīng)搶救兩小時(shí)后死亡。經(jīng)尸檢，患者死因系心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，大葉性肺炎導(dǎo)致急性心肺功能衰竭。

家屬認(rèn)為，縣醫(yī)院存在偽造、隱匿病歷，且據(jù)衛(wèi)健委的調(diào)查記錄，醫(yī)生要求對(duì)患者進(jìn)行人工呼吸，但醫(yī)生護(hù)士都不愿意人工呼吸，錯(cuò)過(guò)了心肺復(fù)蘇搶救的黃金三分鐘等過(guò)錯(cuò)，起訴兩家醫(yī)院賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)85萬(wàn)余元。

法院審理

訴訟中，患方提出對(duì)封存病歷中患者簽字筆跡進(jìn)行鑒定，司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，1、患者在住院期間病歷中《住院患者健康教育表》簽名字跡與提供的樣本字跡不是同一人所寫(xiě)；2、患者在住院期間病歷中《患者診療知情談話記錄》中第一處簽名字跡與提供的樣本字跡是同一人所寫(xiě)。

一審法院認(rèn)為，本案中各方對(duì)兩家醫(yī)院的診療行為均沒(méi)有異議，本案經(jīng)鑒定，患者在縣醫(yī)院住院期間病歷中《住院患者健康教育表》簽名字跡與提供的樣本字跡不是同一人所寫(xiě)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)推定縣醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，酌定承擔(dān)30％的賠償責(zé)任，民辦醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)，判決縣醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)27萬(wàn)余元。

縣醫(yī)院不服判決提起上訴，認(rèn)為患者是否在健康教育表中親自簽名，并不會(huì)導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，與患者的死亡結(jié)果之間并不存在任何因果關(guān)系。患方辯稱健康教育表屬于病歷的一部分，醫(yī)院無(wú)權(quán)偽造患者簽名放入病歷中。隱匿病歷體現(xiàn)在通過(guò)醫(yī)囑診療給患者做了四次心電圖，但醫(yī)院只提供了三張，無(wú)法合理說(shuō)明為什么沒(méi)提供第四張，足以證明醫(yī)院隱匿了對(duì)其不利的相關(guān)檢查結(jié)果；病理檢驗(yàn)過(guò)程中檢驗(yàn)師王某不具有醫(yī)師的資格，但是在醫(yī)師審核處多次簽名審核，超越了檢驗(yàn)師的權(quán)限，尤其是一張檢驗(yàn)叫乳酸脫氫酶，該項(xiàng)檢驗(yàn)就是預(yù)防是否存在冠心病的重要指標(biāo)，患者的檢驗(yàn)指標(biāo)是661，超出了正常指標(biāo)，但王某沒(méi)有任何預(yù)警提示，而是直接審核簽字，醫(yī)方存在諸多過(guò)錯(cuò)，應(yīng)駁回其上訴。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

原《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！睹穹ǖ洹芬嘌赜昧舜隧?xiàng)規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。據(jù)此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四個(gè)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)。在適用過(guò)錯(cuò)原則的醫(yī)療侵權(quán)案件中，患方須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的行為過(guò)錯(cuò)等要件承擔(dān)舉證責(zé)任。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)即病歷材料簽名并非患者本人簽字，并不會(huì)導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，原告未舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他方面的過(guò)錯(cuò)且與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系，法院能否直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任？

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療情況全過(guò)程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，進(jìn)行司法鑒定明確責(zé)任的最重要的依據(jù)，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。委托人委托鑒定的，應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情形時(shí)，患方無(wú)需證明醫(yī)方的診療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系，法院可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。本案中，法院認(rèn)為通過(guò)鑒定已證明涉案病歷存在不真實(shí)的情形，遂直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

縣醫(yī)院上訴認(rèn)為“患者是否在健康教育表中親自簽名，并不會(huì)導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，與患者的死亡結(jié)果之間并不存在任何因果關(guān)系”，這也是醫(yī)法匯在以往文章評(píng)論中出現(xiàn)最多的觀點(diǎn)，雖然簽名不必然導(dǎo)致死亡，但是法律規(guī)定了推定過(guò)錯(cuò)的情形，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)定規(guī)范執(zhí)業(yè)。且本案中不只是存在病歷中患者簽名偽造問(wèn)題，還存在缺失第四次心電圖，病理檢驗(yàn)人員王某在病歷中違規(guī)簽名以及對(duì)患者的危急值沒(méi)有進(jìn)行報(bào)告等諸多過(guò)錯(cuò)，故此沒(méi)有得到二審法院的支持。但需要注意的是，推定過(guò)錯(cuò)≠全部責(zé)任，法院推定醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的比例需結(jié)合案情及患者的死亡原因等各方面進(jìn)行分析，患者經(jīng)尸檢系自身疾病原因?qū)е碌乃劳?，無(wú)證據(jù)證明醫(yī)院偽造簽名與患者的死亡有直接因果關(guān)系，因此法院酌定縣醫(yī)院承擔(dān)30%的次要責(zé)任。

另外本案還涉及法律適用問(wèn)題。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件向人民法院請(qǐng)求保護(hù)民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為三年，訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計(jì)算。依據(jù)最高法的規(guī)定，《民法典》施行后的法律事實(shí)引起的民事糾紛案件，適用《民法典》的規(guī)定，施行前的法律事實(shí)引起的民事糾紛案件，適用當(dāng)時(shí)的法律、司法解釋的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外；施行前的法律事實(shí)持續(xù)至《民法典》施行后，該法律事實(shí)引起的民事糾紛案件，適用《民法典》的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外。因此，本案系發(fā)生在《民法典》施行前的醫(yī)療糾紛案件，當(dāng)事人在《民法典》施行之后提起的訴訟，法院應(yīng)適用于《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限，避免因病歷問(wèn)題被推定過(guò)錯(cuò)而承擔(dān)責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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