國家環(huán)境友好企業(yè)國家環(huán)境友好企業(yè)申請表企業(yè)名稱母公司地址企業(yè)法人情況姓名職務(wù)電話傳電子郵一、企業(yè)情況介紹A部分：（本部分主要針對企業(yè)類型、所涉及的環(huán)境影響等基本信息）企業(yè)名稱企業(yè)名稱聯(lián)系電話傳真郵編企業(yè)類型主要產(chǎn)品國民經(jīng)濟行業(yè)分類代碼所屬行業(yè)職工人數(shù)B部分：與企業(yè)業(yè)務(wù)有關(guān)的環(huán)境法規(guī)（如有需要可另附紙）二、企業(yè)環(huán)境及管理指標情況A部分：企業(yè)排污狀況污染物實際排國家排放總量企業(yè)總量控制指標值名稱放濃度標準值（噸/年）（噸／年）B部分：企業(yè)環(huán)境保護工作進展（本部分主要針對企業(yè)環(huán)境污染控制、清潔生產(chǎn)、環(huán)境管理的表現(xiàn)）一、遵守法規(guī)記錄1．企業(yè)持續(xù)遵企業(yè)是否在三年內(nèi)是如果企業(yè)曾有違守法規(guī)狀況做到了持續(xù)遵守法規(guī)否規(guī)行為，則該違規(guī)行為的時間2．三年內(nèi)有無有如有，3．三年內(nèi)有有如有，給出嚴重環(huán)境污染事無何時無重復(fù)環(huán)境無每次信訪事故發(fā)生信訪事件件的時間二、污染控制與清潔生產(chǎn)國際先進水平單位產(chǎn)品水耗屬何種水平國內(nèi)先進水國內(nèi)一般水能耗污染物排放量率

國際先進水屬何種水平國內(nèi)先進水屬何種水平國內(nèi)先進水平國內(nèi)一般水平國際先進水平屬何種水平國內(nèi)先進水平國內(nèi)一般水平處理處置率10．環(huán)保設(shè)施完好率否安裝污染物在線監(jiān)控設(shè)施

9．危險廢物安全處置率11．環(huán)保設(shè)施運轉(zhuǎn)率正常運轉(zhuǎn)率是14．是否通過清潔否生產(chǎn)審核

通過時間證書號

正在審核之中，預(yù)計完成時間：三、環(huán)境管理15．新、改、擴建項目“環(huán)境影響評價”制度執(zhí)行率16．新、改、擴制度執(zhí)行率17．是否進行了排污申報登記18．是否有排污許可證19．是否按規(guī)定交納排污費企業(yè)年交排污費金額20．企業(yè)有無專門有機構(gòu)名稱的環(huán)境管理機構(gòu)21的環(huán)境管理制度23．是否通過無有無是22．有無完整的環(huán)境保護檔案通過時間有無ISO14000認證否證書號成時間：24．廠區(qū)綠化與美綠化率：化25．周圍居民對企很滿意業(yè)環(huán)保工作的滿意情況基本滿意不滿意26．企業(yè)員工對企很滿意業(yè)環(huán)保工作的滿意情況基本滿意不滿意四、產(chǎn)品指標是否通過環(huán)境標志認證如有，請列出產(chǎn)品名稱及通過時間：如有，請列出產(chǎn)品名稱及通過時間：有關(guān)說明（可另附紙：C部分：企業(yè)目前的環(huán)境成就及對于未來表現(xiàn)的承諾（每個申請企業(yè)都要證明其目前的環(huán)境成就并就未來的改善作出承諾）主要污染物目前的水平絕對值（數(shù)量／單位）單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（數(shù)量／單位）主要污染物目前的水平絕對值（數(shù)量／單位）單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（數(shù)量／單位）未來（三年后）絕對值（數(shù)量／單位）的水平單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（數(shù)量／單位）取得上述成就的方法第二個主要污染物：主要污染物主要污染物絕對值（數(shù)量／單位）目前的水平單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（數(shù)量／單位）未來（三年后）絕對值（數(shù)量／單位）的水平單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（數(shù)量／單位）取得上述成就的方法取得上述成就的方法注：主要污染物是指對當?shù)丨h(huán)境有重大影響的主要污染物。、對企業(yè)未來將取得環(huán)境業(yè)績的補充說明（可另附紙說明：D部分：公眾參與情況企業(yè)如何獲得社會的關(guān)注？企業(yè)如何獲得社會的關(guān)注？將如何努力提高企業(yè)的公眾形象？企業(yè)怎樣對群眾焦點問題作出反應(yīng)？如果企業(yè)有對周圍居民產(chǎn)生影響的環(huán)境行為，是否會預(yù)先通知群眾？如果是，通過什么手段來通知？而被舉報或上訪？及次數(shù)企業(yè)目前是否處在環(huán)境糾紛中？如果是，請指出是何起糾紛企業(yè)通過何種方式將自身環(huán)境表現(xiàn)公布于企業(yè)通過何種方式將自身環(huán)境表現(xiàn)公布于眾（網(wǎng)站、報紙、電視節(jié)目等）請列出熟悉企業(yè)情況的當?shù)厝耸考捌渎?lián)系方式（至少列出5位）姓名姓名性別出生年月職業(yè)所在社區(qū)聯(lián)系方式三、省級環(huán)保部門審查情況省級環(huán)保部門核查

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