上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院

僅僅通過藥理學手段治療剖宮產(chǎn)后疼痛的效果常常并不充分。針灸是一種有望減輕術后疼痛和減少術后阿片類藥物用量的方法。然而，針灸作為輔助治療手段治療剖宮產(chǎn)后疼痛的有效性尚未可知。鑒于此，德國格賴夫斯瓦爾德大學醫(yī)學院麻醉學系Klaus Hahnenkamp博士及其團隊開展了一項單中心、安慰劑對照、雙盲隨機對照臨床試驗，深入評估了針灸輔助治療剖宮產(chǎn)后疼痛的安全性及有效性。該研究于近期發(fā)表于《JAMA Network Open》雜志。

研究背景

接受剖宮產(chǎn)的患者術后疼痛程度很高，這可能歸因于阿片類鎮(zhèn)痛藥使用不足。因為兒童保育和母乳喂養(yǎng)的優(yōu)先級比較高，藥物治療剖宮產(chǎn)術后疼痛往往受到限制，且僅有少數(shù)鎮(zhèn)痛藥物被推薦用于此類疼痛的治療。一項口服鎮(zhèn)痛藥物治療剖宮產(chǎn)后疼痛的隨機臨床試驗（RCT）的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，納入的13項研究中沒有一項報告疼痛得到充分緩解。鑒于這些先前的發(fā)現(xiàn)和術后阿片類鎮(zhèn)痛藥的高使用率，應當考慮使用非藥物手段以輔助治療術后疼痛。

研究表明，針灸可以顯著減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量、術后疼痛程度和阿片類藥物相關的不良反應事件的發(fā)生率。用于剖宮產(chǎn)后分娩疼痛的治療時，針灸與術后疼痛強度降低、鎮(zhèn)痛藥使用劑量減少以及患者滿意度提高相關。該項研究旨在通過與安慰劑干預和單獨標準治療相比，評估針灸作為剖宮產(chǎn)后疼痛輔助治療手段的可行性和有效性。

研究方法

該項研究納入了擇期腰麻下行Misgav Ladach法剖宮產(chǎn)術的ASA II-III級成年女性患者。排除有酗酒史、正在使用阿片類藥物或精神藥物、無法理解知情同意書和/或無法填寫調查問卷的患者。納入研究后的其他排除標準包括：腰麻失敗、剖宮產(chǎn)手術時間超過 60 分鐘、術中并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥。

在常規(guī)的術前檢查期間，符合條件的患者被邀請參加RCT。除了標準疼痛治療手段，他們還將接受針灸或安慰劑以治療剖宮產(chǎn)術后疼痛。同意參加并簽署知情同意書的患者將在剖宮產(chǎn)當天腰麻前被隨機分配到針灸或安慰劑治療組。第一位和最后一位納入隨機分配的患者分別招募于2015年1月13日和2017年6月7日。符合標準但未納入隨機研究組的患者組成了該項研究的非隨機化組（即標準化治療組），她們在剖宮產(chǎn)術后僅接受標準的疼痛治療而無另外的干預措施。病例組成情況見圖1。

圖1. 病例組成示意圖  

該項目的主要研究終點是術后第一天的活動時疼痛強度（使用VRS-11量表測量）。次要終點包括：術后第一天最大和最小疼痛強度以及出院當天的活動時疼痛強度、鎮(zhèn)痛不良反應（包括惡心、嘔吐和/或疲倦）、疼痛引起的運動、情緒、睡眠和/或享受生活的障礙、術后對乙酰氨基酚、雙氯芬酸和氰苯雙哌酰胺的用量、活動時間（坐著，在床上站起來，去洗手間或走動）以及剖宮產(chǎn)后拔除導尿管的時間。

研究結果

該項研究441例患者中，有231例參與了RCT研究，73人拒絕參加（圖1），8人因手術重新安排未納入繼續(xù)研究。共120名患者被隨機分為針灸組（n = 60）或安慰劑組（n = 60）（圖1）。從 247 名符合納入標準，但未納入隨機研究組的患者中選擇60名參與非隨機化的標準治療組。所有180名參與者均為女性白人，平均年齡（SD）為31（5）歲。3個研究組的患者具有相似的人口學特征和相關術中參數(shù)（表1）。

表1各組患者的基礎特征

在術后第一天，針灸組患者活動時平均疼痛強度（SD）低于安慰劑組患者（4.7 [1.8] vs 6.0 [2.0] 分；Cohen d，0.73；95% CI，0.31-1.01；P = 0.001）和標準治療組患者（6.3 [1.3] 分；Cohen d，1.01；95% CI，0.63-1.40；P < 0.001）（表 2）。針灸組的最大和最小疼痛強度平均值低于安慰劑組和標準治療組，但組間差異均無統(tǒng)計顯著性（表2）。標準止痛藥撲熱息痛用量和補充止痛藥雙氯芬酸的使用量在3組患者間無顯著差別。標準治療組的12名患者（20%）需要阿片類鎮(zhèn)痛藥氰苯雙哌酰胺，而這一數(shù)據(jù)在針灸組和安慰劑組分別為 7 例 （12%）和 6 例（10%），但這些差異無統(tǒng)計學意義（表2）。所有3組患者對術后疼痛治療的滿意度相似（均值[SD]為2.0 [0.7]-2.1 [0.7]分）。3組患者的平均住院時間沒有明顯差異（<4天）（表2）。

表2 針灸組、安慰劑組和標準治療組結果比較

針灸組41例患者（68%）、安慰劑組19例患者（32%）（RR，2.13；95% CI，1.43-3.25；P = 0.003）和標準治療組的12例患者（20%）（RR，3.58；95% CI，2.01-5.83；P < 0.001）在剖宮產(chǎn)當天開始活動（圖2）。

圖2. 剖宮產(chǎn)當天和術后第一天的患者活動情況  

針灸組和標準治療組各有40例患者（67%）、安慰劑組中有38例患者（65%）主訴術后感覺疲倦。在針灸組中，10例患者（17%）出現(xiàn)惡心，2例（3%）出現(xiàn)嘔吐；在安慰劑組中，5例患者（9%）有惡心，2例患者（3%）有嘔吐；在標準治療組中，16例患者（27%）有惡心，4例患者（7%）有嘔吐（表2）。此外，3個研究組患者的鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率以及生活質量（運動、情緒、睡眠和生活享受）受干擾的發(fā)生率基本相當。

針灸組25例患者（43%）和安慰劑組11例患者（20%）認為他們確實接受了針灸治療，而針灸組26名患者（45%）和安慰劑組中的32名患者（58%）無法確定他們被分配的研究組（表3）。上述差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.02）。此外，針灸組45例患者（76%）和安慰劑組的48名患者（87%）表示他們愿意未來再次接受針灸作為額外的術后鎮(zhèn)痛手段。

表3 針灸組和安慰劑治療組患者對于針灸的看法

結論

該RCT研究發(fā)現(xiàn)術前針灸作為術后疼痛治療的額外鎮(zhèn)痛措施是安全、有效的，并能促進剖宮產(chǎn)術后患者的活動且無顯著不良反應。另外，考慮人員和時間支出，可常規(guī)推薦針灸作為擇期剖宮產(chǎn)后患者疼痛治療的補充手段。

點評

這項單中心RCT研究發(fā)現(xiàn)針灸應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的輔助治療是有效的。針灸組產(chǎn)婦術后第一天活動時疼痛評分出乎意料的高（4.7分）可解釋為：（1）針灸在急性疼痛患者中發(fā)揮弱至中度鎮(zhèn)痛作用；（2）針灸治療加速了術后患者的活動；合計 70%的針灸組患者在剖宮產(chǎn)日開始活動，而安慰劑組及標準治療組僅為32%和19%。同時，剖宮產(chǎn)后新媽媽的恢復優(yōu)先事項不僅以緩解疼痛為中心，還以包括護理和母乳喂養(yǎng)在內的快速恢復日?；顒訛橹行?。

該項研究發(fā)現(xiàn)支持之前的關于剖宮產(chǎn)后急性疼痛治療的前瞻性對照研究結果。此外，接受針灸治療的剖宮產(chǎn)婦活動時疼痛強度為4.7分，與此前的先導性研究和RCT研究結果相當。然而，之前的這兩項研究均未沒有記錄患者的活動相關參數(shù)。一項RCT研究將56名計劃腰麻下行剖宮產(chǎn)的患者隨機分配到單周期針灸組或假手術針灸組，結果表明針灸治療并未能帶來更多獲益。然而，單周期20 分鐘針刺 2 個穴位的針灸劑量可能不足。本項RCT中留置的皮內針可能提供了足夠的持續(xù)針灸劑量，該方法可能通過持續(xù)刺激 皮膚Aβ、Aδ 和/或 C 傳入纖維，并通過脊髓腹外側束傳遞到腦內，后者被認為是針灸主要的鎮(zhèn)痛機制。研究表明，刺激顱神經(jīng)，特別是迷走神經(jīng)的耳支可能是耳部針灸發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應的作用機制。與該理論一致的，研究發(fā)現(xiàn)陰道上部和子宮下部接受迷走神經(jīng)支配，這為闡明新的疼痛阻斷機制提供了神經(jīng)生理學基礎。這些發(fā)現(xiàn)在一定程度上支持了該項RCT試驗的結果。

這項研究也存在一定的局限性。首先，試驗中納入了非隨機組（標準治療組）患者可能導致一些偏倚并限制了數(shù)據(jù)的有效性。其次，由于試驗的單中心設計，患者招募僅限于白人種群。由于白人對試驗性疼痛的耐受程度最高，而術后疼痛強度最低，這可能會限制研究結果的普遍性。然而，理論上疼痛強度的基線水平越高（本研究的主要結局指標）越有可能受到鎮(zhèn)痛干預措施的影響。第三，盡管研究人員對患者以及參與治療和結果評估的研究人員實施盲法研究，由于無法對針灸醫(yī)師施盲，也可能會引入執(zhí)行偏差。

唐倩倩 編譯 徐子鋒 審校

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END

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