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住院病歷怎么寫？

來源：泰然健康網時間：2025年04月17日 08:25

題注：作為醫(yī)學新手，我們反復問自己這樣一個問題——如何從 outman 成為 insider？我們苦苦期盼高人現身，打通我們的任督二脈，但是高人在哪里呢？俗話說，三個臭皮匠，勝過一個諸葛亮。Three idiots 都沖出亞洲走向世界了，我們醫(yī)學新人們也要交流經驗，共同進步。是為《醫(yī)學新手秘籍》的初衷。愿大家多提寶貴意見！

住院病歷（Admission Notes）體現了醫(yī)生對患者診斷的初步印象，同時也是具有法律效力的文件。雖然各個醫(yī)院之間的格式要求不盡相同，但是都包含了相同的主要內容和內部邏輯。還在為不知道住院病歷怎么寫發(fā)愁么？希望本文能夠解開你的難題。

其實，醫(yī)學生進入臨床學習后的第一步就是熟悉住院病歷的寫法，將問診與查體（History and Physical, H&P）記載下來就完成了住院病歷的 1/2，其余的則是診療計劃（Assessment and Plan）。簡單來說，住院病歷中最重要的、也是仁者見仁的部分就是現病史（History of Present Illness = HPI）和診療計劃（Assessment and Plan）。

現病史 (HPI)

雖然教科書上規(guī)定了順序，但是具體怎么取得病史資料還是要各位自己在實踐中摸索。分享一下我的經驗：

1、如果患者是初次發(fā)作，那么沒的說，關注這次發(fā)作的情況?；颊呖v有千言萬語，醫(yī)生關注的其實不外乎是他的主訴癥狀，一切從癥狀出發(fā)，問完一個癥狀問下一個，切勿亂了陣腳。每個癥狀無外乎幾個方面，我喜歡的口訣是 LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以靈活處理，以不變應萬變；

2、如果患者不是初次發(fā)作，沒必要把每次發(fā)作經過都問個遍，除了本次發(fā)作，只需關注首次發(fā)作的情況，了解癥狀變化（程度、頻率、性質、誘發(fā)因素），看，萬變不離其宗！

3、在醫(yī)院流傳的傳奇故事中，老大夫怎么三言兩語就問出了重點，我們這些醫(yī)學生們怎么也想不通。哈！秘訣就在于，問病史的同時千萬不能頭腦空空，鑒別診斷應該已經開始了。如果鑒別診斷是一根線，重要的陽性和陰性表現就是一顆顆珍珠，它們引導你一步步接近事實；

4、你的 HPI 已經初現端倪了，還差些挑挑揀揀縫縫補補的工作，患者的既往史（PMH）、個人史（PH）、家族史（FH）中與本次主訴有關的內容也要納入 HPI 之中。如果只是把這些信息按照時間順序羅列，這份病歷不足以令人信服，好的病歷能將讀到它的人引向你的結論，其中的邏輯，你寫，或不寫，就在那里。

醫(yī)學生還應該進行系統(tǒng)回顧（ROS, review of symptoms），在你的經驗和知識還不完善的情況下，這是為了提示你可能遺漏的重要信息。其實不難記，從頭到腳：General（一般狀況，即飲食、二便、睡眠），HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。

其余的病史信息也不能丟，重要的包括：入院手術外傷史（Previous hospitalization/surgery/injury），過敏（ALlergies），用藥（Medication），家族史（Family history）, 居留史（Residency，包括居留旅游史、疫水毒物接觸史等），婚育（OB/GYN，尤其是育齡的女性應該問，還可以問職業(yè) Occupation），性活動（Sexuality，對于育齡男性女性都應該問，必要的話還要仔細問，而很多醫(yī)生往往不好意思問），煙酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母連起來是 PALM-FROST（呼，我絞盡腦汁編了這個……）。在我現在的醫(yī)院里，這些被歸入既往史（p+al+m）、個人史（r+o+t）、家族史（f）。

診療計劃 (Assessment and Plan)

實際上相當于我所在醫(yī)院的首次病程記錄（病歷特點 + 鑒別診斷 + 診療計劃）。

以簡要的病例總結開始，在總結的末尾給出你的診斷。大多數情況下，此時并不能得出確切的診斷，那么就應該寫出兩到三個懷疑診斷，或是應當排除的診斷（如“心梗待除外”），抑或是主訴（如，胸痛待查 + 一至兩個最有可能的病因）。

接下來是診療計劃的主體，在這里你要展開分析患者的特點，并給出相應的治療方案。常用的書寫邏輯是 problem-list-based（和診斷對應），對于復雜的病人（如 ICU 里多器官衰竭的患者）也可以采用 systems-based 組織你的方案。每一項都要分別寫出 assessment & plan。

Assessment 的目的是要說明兩個重要的問題：

1、為什么你做出這樣的診斷；

2、為什么你排除了其它可能的診斷。

對于患者本次就診相對次要的問題一筆帶過。

Plan 包括：

1、初始治療方案（用藥、操作）；

2、為了確診或排除診斷需要做的檢查。

在入院 24h 內寫完首次病程不是輕松的工作，但是想要進步，想要無愧于你的患者，必須認真對待你的病例。如果不想看到未來的自己埋在寫也寫不完的病例里，最好現在就開始練習，花時間翻閱資料是值得的。

最后給大家一些額外的小建議：

1、但求一氣呵成，不求完美無缺，在寫完病例之前（可以理解為打印簽字之前），你會發(fā)現前面有漏洞（比如忘了測患者的心率、血壓，忘記問家族史了），最好在第一時間乖乖補好，否則你就得在之后的幾天承受偷工減料的代價；

2、可以用縮寫，建議用縮寫，但是不能自己創(chuàng)造縮寫。被老大夫罵算輕的，切記病例是法律文書，不規(guī)范的病例就等于告訴別人你是多么隨便；

3、同理，不要摻雜個人偏見和與患者治療無關的信息；