來源：上海 一網(wǎng)通辦總 門戶

市衛(wèi)生健康委近日發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范本市家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》，穩(wěn)步擴大本市家庭醫(yī)生簽約覆蓋，提升簽約居民感受，做好精準服務?！锻ㄖ访鞔_了家庭醫(yī)生線下、線上簽約流程和家庭醫(yī)生服務內(nèi)容?！锻ㄖ分饕獌?nèi)容如下

規(guī)范開展簽約

按照簽約服務規(guī)范，居民提出簽約申請時，家庭醫(yī)生應查驗簽約對象身份證，由委托人、監(jiān)護人代辦的，應當同時查驗委托人、監(jiān)護人的身份證，并與實有人口庫匹配。家庭醫(yī)生應引導居民互聯(lián)網(wǎng)簽約，方便進一步獲得“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務。

（一）線下簽約流程

對于線下提出簽約申請的居民，家庭醫(yī)生應根據(jù)簽約服務規(guī)范，進一步強化身份核驗，優(yōu)化與居民“面對面”簽約、協(xié)議告知與解讀等流程。

1. 對于攜帶移動終端（手機、平板等）的居民：家庭醫(yī)生應指導居民通過市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺，或區(qū)級簽約服務信息平臺，驗證居民身份證信息，實名認證成功后，方可完成與居民的簽約。

2. 對于無法提供移動終端的居民：家庭醫(yī)生應通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作手機、PDA等設備，驗證居民身份證信息，實名認證成功后，方可完成與居民的簽約。

（二）線上簽約流程

繼續(xù)優(yōu)化市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺簽約流程，在完成實名認證的基礎(chǔ)上，留存居民簽署簽約電子協(xié)議書。

解約、改簽應按照質(zhì)控要求及時響應，未及時響應的將默認解約、改簽，并納入質(zhì)控內(nèi)容。

在簽約有效期滿前，及時為簽約居民推送續(xù)約提醒，引導居民在線簽署續(xù)約電子協(xié)議書。

線下簽約的居民也可通過市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺進行解約、改簽。

同時，進一步規(guī)范家庭醫(yī)生線上注冊，指導家庭醫(yī)生完善執(zhí)業(yè)信息，包括職稱、擅長方向、簡介等。

強化服務內(nèi)涵

家庭醫(yī)生（團隊）應根據(jù)簽約服務規(guī)范為簽約居民提供以下服務：

（一）基本醫(yī)療服務

1. 基本診療。提供以全科醫(yī)療為核心的基本醫(yī)療，以及中醫(yī)、康復、護理等專科診療服務。為有需要的簽約居民優(yōu)先預約上級醫(yī)院門診號源。

2. 配藥服務。在“合理、安全、有效”的前提下，按照本市相關(guān)規(guī)定，為簽約居民提供長處方、延伸處方服務，并給予用藥指導。

3. 家庭病床服務。家庭醫(yī)生應按照《上海市家庭病床服務辦法》，為有需要的簽約居民優(yōu)先建立家庭病床，并按照要求提供上門服務等。

（二）健康管理服務

1. 健康咨詢。為簽約居民提供各類健康咨詢、中醫(yī)藥保健指導、計劃生育和生殖健康咨詢指導、疫苗接種咨詢等。

2. 主動聯(lián)系。家庭醫(yī)生團隊應與簽約居民每季度至少聯(lián)系1次，其中對紅色標識重點人群每月聯(lián)系1次，對黃色標識重點人群每2月聯(lián)系1次。

3. 健康評估。根據(jù)簽約周期，按年度為簽約居民開展健康評估，出具一份健康評估報告（見文末《2023年度簽約居民健康評估報告基本要素》），制定有針對性的健康教育處方。引導發(fā)揮居民和家庭第一健康責任人理念，促進自我健康管理行為持續(xù)改善。

（三）公共衛(wèi)生服務

1. 健康檔案。為簽約居民建立健康檔案，并做好居民電子健康檔案的建立、維護、遷移和歸檔。

2. 老年人健康體檢。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，為65歲及以上老年人開展健康體檢，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)藥保健指導等中醫(yī)藥服務，開展老年心理健康評估與指導、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務等。對80歲以上老年人和獨居老人提供隨訪服務。

3. 慢病患者健康管理。按照本市相關(guān)規(guī)定，為高血壓、糖尿病等慢病簽約患者，通過門診就診、電話咨詢、家庭訪視等方式，提供隨訪服務，并開展風險因素篩查和并發(fā)癥評估。鼓勵為符合條件的慢病患者配置移動式（遠程）監(jiān)測設備，監(jiān)測結(jié)果與電子健康檔案相銜接，為健康管理提供依據(jù)。

4. 其他公共衛(wèi)生服務。按照本市相關(guān)規(guī)定，為簽約居民提供預防接種、婦幼保健、中醫(yī)藥健康管理、傳染病管理、健康教育、學校衛(wèi)生、視覺健康、精神衛(wèi)生和心理健康等。

（四）其他服務

1. 拓展診療服務。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心應按照本市社區(qū)基本病種清單，結(jié)合轄區(qū)特色和居民需求，向轄區(qū)簽約居民公布適宜的社區(qū)病種清單，拓展相關(guān)診療服務。

2. 功能社區(qū)健康指導。按照本市相關(guān)規(guī)定，根據(jù)功能社區(qū)人群特點和需求，為功能社區(qū)人群提供健康指導、視力普查、健康促進、中醫(yī)藥服務等。

加強質(zhì)控管理

（一）質(zhì)控目標

按照質(zhì)控工作要求，年內(nèi)重點考核簽約覆蓋、新增簽約人群電子健康檔案、12320等多渠道線索反映、簽約庫與相關(guān)信息庫匹配異常人群等內(nèi)容，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位，開展質(zhì)控。

（二）質(zhì)控內(nèi)容

1. 簽約信息準確性。質(zhì)控簽約對象的有效簽約協(xié)議書，按規(guī)范開展相應的有效服務，包括基本診療服務、公共衛(wèi)生服務和聯(lián)系指導等。

2. “互聯(lián)網(wǎng)+”簽約平臺信息公開和服務響應。對在市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺（上海健康云）注冊的家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信息完整性，以及線上簽約、解約、改簽響應率開展質(zhì)控。

3. 健康檔案質(zhì)量。根據(jù)簽約居民人數(shù)，核查健康檔案數(shù)量，確?！耙蝗艘粰n”。同時，按照相關(guān)要求，核實健康檔案完整性和規(guī)范性。年內(nèi)，優(yōu)先對新增簽約居民開展質(zhì)控，并逐步覆蓋所有簽約居民。

4. 健康評估報告。核實社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)簽約周期，為簽約居民出具健康評估報告情況。包括生成健康評估報告，并及時向簽約居民反饋、解讀，提供針對性健康指導。

5. 重點人群健康管理服務。查看重點人群,特別是紅、黃、綠標識的老年人和獨居老人，及時納管、應管盡管和動態(tài)更新情況，以及服務臺賬信息真實性、規(guī)范性、服務頻次等。

（三）質(zhì)控方式

依托市家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)控中心，組建本市簽約服務質(zhì)控專家組，根據(jù)質(zhì)控線索開展現(xiàn)場質(zhì)控和信息化質(zhì)控。定期反饋簽約服務質(zhì)控簡報，指導各區(qū)整改落實。

2023年度簽約居民健康評估報告基本要素

項目

內(nèi)容

報告名稱

xx區(qū)xx社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康評估報告

評估報告說明

健康評估報告時限、獲取方式、數(shù)據(jù)來源等

個人基本信息

姓名、年齡、性別、身高、體重、職業(yè)等

簽約信息

簽約組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)名稱、簽約家庭醫(yī)生信息、簽約時間

健康狀況

基本診療數(shù)據(jù)、既往病史、用藥情況、中醫(yī)體質(zhì)辨識等

生理指標

BMI、腰圍、血壓、血脂、血糖、肝功能等常規(guī)指標（包括但不限于）及其變化趨勢

糖化血紅蛋白、血清肌酐等異常數(shù)據(jù)值（正常值范圍）、測量時間

生活方式

飲食習慣、運動量、吸煙飲酒習慣等

健康風險評估

根據(jù)相關(guān)業(yè)務條線要求，分析簽約居民患病風險

健康管理方案

經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)的簽約居民主要健康風險或問題

根據(jù)個人健康情況提供飲食、運動、生活方式、中醫(yī)藥保健指導等方面的改進建議

根據(jù)指標中發(fā)現(xiàn)的異常情況，建議需要進一步做的體檢、醫(yī)學檢查、轉(zhuǎn)診等

簽約居民健康管理建議，隨訪計劃、內(nèi)容等

社區(qū)特色服務建議，如中醫(yī)、康復、護理等

家庭醫(yī)生簽字

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