副標題#e#

　?。?。站立活動（１）起立床訓練：早期的起立床訓練可預防直立性低血壓；通過患肢負重，可獲得直立的感覺刺激，并通過反射機制誘發(fā)肌張力。

　?。ǎ玻┗紓?cè)下肢負重（單腿負重）：伸腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸直負重，其髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。

　?。ǎ常┱玖⑵胶庥柧殻和ㄟ^重心轉(zhuǎn)移進行站立位下肢和軀干運動控制能力訓練，開始應有治療師在患側(cè)給予髖、膝部的支持，酌情逐步減少支持，注意在站立起始位雙下肢應同時負重。患者可先扶持站立，平行杠內(nèi)站立，逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓練患側(cè)的負重能力。能徒手站立后，再進行站立三級平衡訓練。

　?。ǎ矗┥舷屡_階運動：患者面對臺階，健手放在臺階的扶手上，健足踏在臺階下，患足踏在臺階上，將健腿上一臺階，使健足與患足在同一臺階上，站穩(wěn)后再將健腿下一臺階回到起始位，根據(jù)患者的體力和患側(cè)股四頭肌力量等情況，酌情增加運動次數(shù)和時間。上下樓梯訓練的原則是上樓梯時健腿先上，下樓梯時患腿先下，治療師可在患側(cè)給予適當?shù)膸椭笇А?/p>

　?。?。平行杠內(nèi)行走　　在患側(cè)下肢能夠適應單腿支撐的前提下可以進行平行杠內(nèi)行走，為避免患側(cè)伸髖不充分、膝過伸或膝軟，治療師應在患側(cè)給予幫助指導，如果患足背屈不充分，可穿戴踝足矯形器，預防可能出現(xiàn)的偏袒步態(tài)。

　?。?。室內(nèi)行走與戶外活動：在患者能較平穩(wěn)地進行雙側(cè)下肢交替運動的情況下，可先行室內(nèi)步行訓練，必要時可加用手杖，以增加行走時的穩(wěn)定性。在患者體力和患側(cè)下肢運動控制能力較好的情況下，可行戶外活動，注意開始時應有治療師陪同。

　　７。物理因子治療，重點是針對患側(cè)上肢的伸?。ㄈ珉湃^肌和前臂伸?。└纳粕熘?、伸腕、伸指功能、患側(cè)下肢的屈肌（如肱二頭肌、脛前肌和腓骨長短肌）改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等。

　?。?。傳統(tǒng)康復療法　　常用的有針刺和按摩等方法。部位選擇患側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應的功能。

　?。?。作業(yè)治療　　根據(jù)患者的功能狀況選擇適應其個人的作業(yè)活動，提高患者日常生活活動能力和適應社會生活能力。作業(yè)活動一般包括：１日常生活活動：日常生活能力的水平是反映康復效果和患者能否回歸社會的重要指標，基本的日常生活活動（如主動移動、進食、個人衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和如廁等）和應有性日常生活活動（如做家務、使用交通工具、認知與交流等）都應包括在內(nèi)。２運動性功能活動：通過相應的功能活動增大患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動范圍。３輔助用具使用訓練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具，有助于提高患者的功能活動能力。

　?。保?。步行架與輪椅的應用，對于年齡較大，步行能力相對較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴重，無獨立行走能力者可用輪椅代步，以擴大患者的活動范圍。

　?。ㄈ┗謴椭泻笃诳祻椭委煴酒诩s相當于Ｂｒｕｎｓｔｒｏｍ分期的４～６期，主要治療目標是加強協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動為主，并結(jié)合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運動功能訓練的重點應放在正常運動模式和運動控制能力的恢復上。相當一部分偏癱患者的運動障礙與其感覺缺失有關(guān)，因此，在偏癱運動功能訓練的同時改善各種感覺功能的康復訓練對運動功能恢復十分重要。

　?。?。上肢和手的治療性活動　　偏癱上肢和手功能的恢復較患側(cè)下肢相對滯后，這可能與腦損害的部位和上肢功能相對較精細、復雜有關(guān)。上肢和手是人體進行功能活動必需的功能結(jié)構(gòu)，盡管健側(cè)上肢和手在一定程度上可起到代償作用，但是，患側(cè)上肢和手的功能缺失或屈曲攣縮仍然對患者的日常生活活動有相當大的影響。因此，在康復治療中，應當重視患側(cè)手臂的功能訓練，在日常生活活動中，不能忽略患側(cè)上肢和手。

　　在進行患側(cè)上肢功能性活動之前，必須先降低該肢體的屈肌張力，常用的方法為反射性抑制模式（ＲＩＰ）：患者仰臥，被動使其肩關(guān)節(jié)稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。該法通過緩慢、持續(xù)牽伸屈肌，可以明顯降低上肢屈肌的張力，但效果持續(xù)時間短。為了保持上肢良好的屈肌張力，可重復使用該方法。另外，主動或被動地進行肩胛骨的前伸運動也可達到降低上肢屈肌張力的目的?；际诌h端指間關(guān)節(jié)的被動后伸、患手部的冰療、前臂伸肌的功能性電刺激或肌電生物反饋均有助于緩解該肢體的高屈肌張力，改善手的主動活動，尤其是伸腕和伸指活動。值得注意的是，此時的肢體推拿應為上肢的伸?。湃^肌和前臂伸?。?，否則將加強上肢屈肌張力。在進行上述的功能性活動中，可逐步增加上肢和手的運動控制能力訓練（如某一肢位的維持等），為以后的日常生活活動創(chuàng)造條件。在進行上肢和手的運動控制能力訓練時，為了防止共同運動或異常運動模式的出現(xiàn)，治療師可用手給予一定的幫助，以引導其正確的運動方向。

　　在偏癱上肢和手的治療性活動中，尤其是在運動控制能力的訓練中，尤要重視“由近到遠，由粗到細”的恢復規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能力直接影響到該肢體遠端關(guān)節(jié)的功能恢復（如手功能的改善與恢復）。

　?。?。下肢的治療性活動　　當患側(cè)下肢肌張力增高和主動運動控制能力差時，常先抑制異常的肌張力，再進行有關(guān)的功能性活動（以主動活動為主，必要時可給予適當?shù)膸椭＝档拖轮埩Φ姆椒ǎㄅP位）有：腰椎旋轉(zhuǎn)（動作同骨盆旋轉(zhuǎn)）；患側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸（通過患髖及骨盆內(nèi)旋牽拉該側(cè)腰背肌，患者屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝同時另一手作用于肩，使患側(cè)的軀干肌得到緩慢的持續(xù)的牽拉）；跟腱持續(xù)牽拉（可在屈膝位或伸膝位進行被動踝背屈）；牽張腘繩肌法，在膝關(guān)節(jié)伸展的狀態(tài)下，屈曲髖關(guān)節(jié)，達到牽張腘繩肌的作用。治療者用一手固定患側(cè)膝部，保持膝關(guān)節(jié)伸展位，另一手托住足部向上抬起下肢，這種方法簡稱為ＳＬＲ。

　　下肢的運動控制能力訓練可在屈髖屈膝位、屈髖伸膝位、伸髖屈膝位進行患側(cè)下肢主要關(guān)節(jié)的主動運動控制活動，可以加用前述的指壓第１、第２跖骨間肌，以促進踝背屈功能的恢復；患足的跟部在健腿的膝、脛前、內(nèi)踝上進行有節(jié)律的、協(xié)調(diào)的、隨意的選擇性運動稱跟膝脛踝運動。該運動是下肢運動控制能力訓練的重要內(nèi)容，同時可作為評定其訓練效果的客觀依據(jù)。由于下肌張力增高主要為伸?。ㄅc上肢相反），因此，在使用推拿、針灸等方法時，應為促進下肢的屈肌功能恢復為主（如脛前肌等）。

　　在運動控制訓練中，主要練習不同屈膝位的主動伸膝運動、主動屈膝運動和踝背屈活動，可加用指壓第１、第２跖骨間肌。

　?。场２叫杏柧殹　∠轮墓δ艹撝匾酝?，更重要的是行走，人們通過行走可以更好地參與日常生活、家庭生活和社區(qū)生活，以實現(xiàn)其自身的價值。如果患者的踝背屈無力或足內(nèi)翻明顯，影響其行走，可用彈性繃帶或ＡＦＯ使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息時可將其去除。對于老年體弱者，可根據(jù)其具體情況，選用相應的手杖或步行架。如果患者腦損害嚴重，同時合并有其他功能障礙（如認知功能障礙等），影響了肢體運動功能恢復，使其無法行走時，可使用輪椅，以減輕其殘障的程度，在患者出院前，治療師應教會患者及其家屬如何進行床椅轉(zhuǎn)移和輪椅的使用。

　　恢復步行時康復治療的基本目標之一。先進行扶持步行、平行杠內(nèi)步行，再到獨立步行，改善步態(tài)訓練。偏癱患者往往由于缺乏膝關(guān)節(jié)良好的選擇性屈伸運動和踝關(guān)節(jié)選擇性背屈、跖屈運動，平衡能力不夠充分、患腿負重能力不達６０％等原因造成步態(tài)異常。在改善步態(tài)訓練時，應從這些方面入手，如通過訓練達到患足先足跟、后足尖著地的步行。

　?。ǎ保钻P(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓練：雙下肢作步行狀訓練時，患側(cè)下肢支撐期足底完全觸地，健側(cè)下肢向前邁出一步。在這個狀態(tài)下，指導患者略微屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足跟離地，使前腳掌著地，做背伸踝關(guān)節(jié)動作的訓練。做這個動作時，始終注意出現(xiàn)足內(nèi)翻。然后，再作上述動作的反方向運動，即將重心逐漸后移，使患側(cè)足跟徐緩著地。上述兩動作可反復交替進行練習。必要時給予誘導，但應注意防止誘發(fā)軀干及髖關(guān)節(jié)的屈曲運動。

　　從站立位向前邁出健側(cè)下肢訓練，待患側(cè)下肢伸肌痙攣減輕后，指示患者自立位向前邁出患側(cè)下肢，要求邁出的下肢必須保持踝關(guān)節(jié)背屈并避免出現(xiàn)內(nèi)翻?？煞磸投啻芜M行此項目訓練，治療師可給予必要的輔助。

　?。ǎ玻┘訌娀紓?cè)下肢負重和平衡功能訓練：利用平衡板進行雙下肢的運動訓練；訓練患側(cè)下肢時是將患足踏于板上，重心向前、后、側(cè)方移動，訓練目的在于強化患側(cè)下肢的支撐及平衡能力。利用體重計的動作訓練；目的在于通過體重計來檢測下肢向地面方向施加壓力的程度。

　?。ǎ常┫蚝蠓竭~步訓練：人體在向后邁步時，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髖關(guān)節(jié)獲得充分伸展，踝關(guān)節(jié)獲得充分背屈，因此練習向后邁步對改善步態(tài)是有效的。

　?。ǎ矗┕桥韬图珉螏D(zhuǎn)訓練：肩胛帶的旋轉(zhuǎn)可以帶動上肢擺動，骨盆的旋轉(zhuǎn)有助于抑制下肢痙攣，它們都對改善步行的協(xié)調(diào)性起重要作用。１肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓練，最初可在立位下進行。在立位下，指示患者雙手交替做觸碰對側(cè)大腿部的擺動。步行時指導患者用一側(cè)手試圖去觸碰向前邁出的下肢大腿部。２骨盆旋轉(zhuǎn)訓練，需要治療者的輔助。治療者位于患者后方，雙手置于患者的骨盆處，在患者步行的同時，輔助骨盆旋轉(zhuǎn)。如果在步行過程中，出現(xiàn)患側(cè)整體僵硬，則要停止步行，原地進行數(shù)次骨盆旋轉(zhuǎn)運動，使軀干和下肢放松后再繼續(xù)進行步行訓練。

　　（５）上下樓梯訓練：正確的方法是上樓先上健側(cè)腿，下樓先下患側(cè)腿。

　?。ǎ叮p重步行訓練：減重步行訓練是近幾年受到關(guān)注的康復治療方法之一，它主要是用吊帶將患者身體懸吊，使患者步行時下肢的負重減少，步行能力提高。

　　４。作業(yè)性治療活動（１）ＡＤＬ訓練：ＡＤＬ包括穿衣、進食、輪椅使用、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛(wèi)生等。逐項指導和訓練，從簡到繁，從易到難，不能獨立完成者可用輔助器具。

　　穿衣訓練：選肥大、寬松、前面開襟，拉鎖紐扣可改為魔術(shù)貼，褲鞋帶可用松緊帶。先穿患側(cè)，再穿健側(cè)；先脫健側(cè)再脫患側(cè)。

　　進食訓練：將碗等固定于桌上，防移動打翻，可用粗把湯匙或改良筷子，可鼓勵健手進食。

　　個人衛(wèi)生訓練：洗臉、梳頭、剪指甲、剃須、化妝等，據(jù)情況可選健手、健手協(xié)助患手，患手訓練，可用輔具。如洗臉時，借助水龍頭擰干毛巾；洗澡時，坐在洗澡椅子上；上廁所時，可用坐便器等。

　?。ǎ玻┢渌嗅槍π缘淖鳂I(yè)治療活動內(nèi)容：如書寫練習、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務活動、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等。

　　肩、肘、腕、的訓練：應用肩、腕關(guān)節(jié)訓練器械訓練肩腕活動，用錘釘、和泥等訓練肘關(guān)節(jié)屈伸。

　　前臂旋前或旋后訓練：擰龍頭、擰螺帽等。

　　手指精細活動：撿豆、編織、刺繡、拼圖、打字等。

　　改善協(xié)調(diào)平衡訓練：腳踏縫紉機、拉鋸、磨沙板等。

　　５。輔助器具的應用：目的是發(fā)揮健側(cè)功能，學習使用“代償技術(shù)”，盡可能克服癱瘓影響，爭取最大程度的生活自理，重返家庭和社會。

　?。ǎ保┲衅骱洼喴蔚氖褂谩?/p>

　?。ǎ玻┏C形器的使用：熱塑板足托（踝足矯形器）穿在鞋內(nèi)；寬的彈力帶縛在鞋背大足跖處、近端固定在膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭處。

　　（３）其他：器械助動康復訓練結(jié)合ＡＤＬ訓練，對防止并發(fā)癥非常有利。

　　（四）后遺癥期的康復治療腦卒中后遺癥期間是指腦損害導致的功能障礙經(jīng)過各種治療其受損的功能在相當長的時間內(nèi)不會有明顯的改善，此時為進入后遺癥期，臨床上多在發(fā)病后１～２年。導致腦卒中后遺癥的主要原因有顱腦損傷嚴重、未及時進行早期規(guī)范的康復治療，治療方法或功能訓練指導不合理而產(chǎn)生誤用綜合征、危險因素（高血壓、高血糖、高血脂）控制不理想致原發(fā)病加重或再發(fā)等。腦卒中常見的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運動控制能力差和手功能障礙、失語、構(gòu)音障礙，面癱、吞咽困難、偏癱步態(tài)、患足下垂行走困難，兩便失禁、血管性癡呆等。

　　本期的康復治療應加強殘存和已有的功能，即代償性功能訓練，以適應日常生活的需要，同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免失用綜合癥、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導，激發(fā)其主動參與的意識。

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